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Nombre del
TITULAR *:
Primer APELLIDO del
TITULAR *:
Segundo APELLIDO del
TITULAR *:
Nombre de la FARMACIA
(sólo si es CB) :
Dirección de fa farmacia
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Código postal
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Población
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Provincia
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Correo electrónico
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Teléfono móvil
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Teléfono fijo
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Tu oficina de farmacia
es de tipo *:
Rural
De paso en zona comercial
De barrio / residencial
Indícanos el número de
empleados de tu farmacia
*:
Indícanos tus principales distribuidores / cooperativas
*:
Si has elegido "NO ESTÁ EN LA
LISTA", especifica:
Selecciona el porcentaje
aproximado de venta *:
20 %
venta libre / 80 % con receta
40 % venta libre / 60 %
con receta
60 % venta libre / 40 %
con receta
80 % venta libre / 20 %
con receta
Deseo pertenecer a FL17 *:
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